Preneur d'assurances / proposant

Sexe *
HommeFemme

Votre Nom *

Votre Prénom *

Date de naissance *

Etat civil *

Adresse actuelle *

NP-Localité *

Nationalité *

Téléphone*

Permis de séjour

Votre Email *

Profession actuelle *

Statut professionnel

...............................................................................

Indications générales

Adresse objet à assurer (si différent)

NP-Localité objet à assurer (si différent)

Date de début du contrat *

Mode de paiement *

Type d'habitation *

Statut *

Nombre de pièces *

Membres adultes vivant dans le même ménage (18 ans et +)*

Membres enfants vivant dans le même ménage (0 à 18 ans)*

Type de construction *

Genre d'habitation *
Résidence principaleRésidence secondaire

Assureur précédent *

Si non assuré avant, pour quelle raison ?

Avez-vous subi des dommages au cours des 5 dernières années ? *
OUINON

Si oui, année et type de dommages ?

Montant des dommages

...............................................................................

Inventaire du ménage

Type d'inventaire (niveau d'équipement)

Couvertures désirées
Vol, dégâts d'eau, bris de glaces

Somme inventaire assurée
CHF 50'000.-CHF 100'000.-CHF 200'000.-

Autre somme inventaire assurée

Couvertures complémentaires
Produits surgelésVol simple à l'extérieurBagagesAbus cartes de crédit

Responsabilité civile de particuliers

3 Mio5 Mio
Personne seuleFamille

Utilisation véhicules à moteur de tiers
OUINON

Êtes-vous détenteur de chien ?
OUINON

...............................................................................

Offre de protection juridique
OUINON


À quelle adresse désirez-vous recevoir les offres ?

Votre message

Code de sécurité anti-spam